| ・お名前 |
（必須）
※会社等の場合、担当者名を下の欄にご記入ください。
担当者名 （個人の場合は不要） |
| ・お名前（フリガナ） |
※全角カタカナ（必須） |
| ・メールアドレス |
※「ユーザーID」として登録コード入力時に必要な情報となります。
（必須）
※代理申請でユーザーＩＤに別名を使いたい場合は、「お問い合わせ」欄に希望ＩＤをご記入ください。その場合でもメールアドレスの書式(アカウント＠ドメイン名)をお使いください。（漢字・かな等日本語は不可） |
・メールアドレス
（確認用） |
※間違い防止のため、上記と同じアドレスを入力してください。
＠（必須） |
| ・所在地 |
|
| ・お申込みソフト名 |
（必須）
|
・追加メールアカウント数
※「メルプリⅡ」のみ |
注意：アカウントはライセンスのことではありません。１ライセンスで受信可能なメールアドレス（メールアカウント）を標準の５つから追加するためのものです。
追加数：（１アカウント220円） ※メールアカウントのみの購入はできません。
例：５アカウント追加すると全部で10アカウント使用でき、１ライセンス価格は以下の通りです。
2,200円(標準で５アカウント付）＋220円×５＝3,300円（１ライセンス価格） |
| ・必要ライセンス数 |
※半角数字（必須）
※20ライセンス以上お申込みの場合、割引がありますのでお問い合わせ下さい。（注１） |
| ・支払方法 |
※振込手数料はご負担願います。 |
| ・アンケート |
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| ・お問い合わせ |
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